Formulario de Inscripción para programa de Asistencia Médica para amas de casa "Por ti Mujer"

La Prefectura de Pichincha junto con Pichincha Humana ponen a disposición de la ciudadanía el formulario de inscripción de Asistencia Médica para amas de casa, "Por ti Mujer" que está disponible desde el 14 de mayo de 2023.

!Cuidamos a quién nos cuida!

DATOS DE INSCRIPCIÓN

Fecha

Invalid Input

Sitio de Inscripción

Seleccione el Sitio de Inscripción de su registro

Apellidos y Nombres (*)

Por favor digite sus apellidos y nombres

N° Identificación (*)

Por favor digite su número de Identificación.

Nro. Telefónico (*)

Ingrese el N° Telefónico

Correo Electrónico (*)

Correo Electrónico

Identidad de Género (*)

Selecione Identidad de Genero

Edad (*)

Ingrese su edad

Nacionalidad - Pais

Selecione una Nacionalidad

Dirección Domiciliaria (*)

Ingrese su Dirección Domiciliaria

Referencia de Domicilio (*)

Ingrese una Dirección Domiciliaria

Número de Casa (*)

Ingrese el Número de casa

Ubicación del Domicilio (*)

Selecione Ubicación de Domicilio

Ocupación (*)

Ingrese Ocupación

Cargas Familiares (*)

Seleciones Cargas Familiares

Estado Civil (*)

Ingrese Estado Civil

DATOS DEL CONYÚGE

Apellidos y Nombres del Conyúge

Invalid Input

N° Identificación:

Invalid Input

CONTACTO DE EMERGENCIA

Contacto de Emergencia

Invalid Input

Parentesco

Invalid Input

Nro. Telefónico

Invalid Input

REQUISITOS

Dispone de Seguro de Salud (*)

Seleccione SI o NO

Tiene Relación de Dependencia (*)

Seleccione SI o NO

Tiene Ingresos Fijos (*)

Seleccione SI o NO

LUGAR DE ATENCIÓN

Centro de salud en el que desea realizarse la asistencia médica

Selecione un Centro de Salud

CONSENTIMIENTO

Con la Finalidad de cumplir con la resolucion de la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, toda la información y documentación que provea registre o ingrese a los sistemas de información de Pichincha Humana es veraz y auténtica, razón por la cual, asumo todas las responsabilidades y obligaciones jurídicas que deriven por la falsedad o mal uso de la misma.

Así mismo, consiento y permito el uso, tratamiento y demás acciones relacionadas con mis datos personales, ya sea a través de sistemas electrónicos o de los soportes físicos de cualquier tipo, así como de toda información requerida y provista por mí dentro del servicio Asistencia Médica para amas de casa “Por ti Mujer”.

Seleccione el Consentimiento
Debe seleccionar la validación reCapcha
logo3
 Manuel Larrea N13-45 y Antonio Ante 
Quito-Ecuador
  • Horario: Lun - Vie. 8:00 a 16:30
  • Teléfono: (593 2) 394 6760
  • Transparencia: (593 2) 394 6760
  • Correo: gadpp@pichincha.gob.ec
© Copyright GADPP 2022. Derechos Reservados

Login