FORMULARIO DE SOLICITUD DE SERVICIO PEAJEXPRESS (Personas Naturales)

 

Entrada no válida

PERSONAS NATURALES :

Por favor digite su nombre completo
Por favor digite su apellido completo.
Ingrese la cédula de identida o RUC
Por favor digite su Telefono Convencional:
Por favor digite su Teléfono Celular
Digite un correo electrónico válido.

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

Por favor digite la Ciudad de su domicilio
Por favor digite el Cantón de su domicilio
Por favor digite la Parroquia de su domicilio
Por favor digite la Calle de su domicilio
Por favor digite el No. de Casa de su domicilio

REFERENCIA PERSONAL:

Por favor digite el nombre completo de la primera referencia personal
Por favor digite el apellido completo de la primera referencia personal
Por favor digite el Parentesco de la primera referencia personal
Por favor digite el Teléfono de la primera referencia personal

DATOS DEL VEHÍCULO:

Por favor digite la Placa del vehículo
Por favor digite la Marca del vehículo
Por favor digite el Modelo del vehículo
Por favor digite el Año del vehículo
Por favor digite el Color del vehículo

Debe subir los siguientes documentos para validar el registro como nuevo cliente-usuario

Entrada no válida
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Para recargas posteriores, se pone a consideración los métodos de pago que tendrían los nuevos clientes-usuarios los cuales son:

  • Botón de Pagos para el pago con tarjeta de crédito en la WEB (Sistema Peajexpress)
  • Farmacias Fybeca
  • Convenio de pago automático con Debito Bancario o Tarjeta de Crédito (la firma del convenio debe realizarlo en la oficina de la estación)
 

ACEPTACIÓN:

Lea aquí las cláusulas y condiciones a las que se sujeta cláusulas y condiciones

Declaro haber leído y comprendido este contrato electrónico, el cual acepto en todos sus términos, comprometiéndome a cumplirlo como el USUARIO.

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